芸術講座お申込みフォーム

芸術講座 お申込みフォーム

注意
① お申込みは、市内在住・在勤・在学の小学生以上の方が対象です。
② ご返信はkouza@ichiharahall.or.jpから送信いたします。
ドメイン指定、アドレス指定受信などを設定されている方は、上記アドレスからの受信を許可してください。
③ 申込完了後にメールにて通知がない場合は、お問合せください。(TEL 0436-22-7111 受付時間:9時~17時 )

    参加希望日時必須
    令和3年11月28日(日)

    参加希望人数必須

    お名前①必須
    フリガナ①必須
    年齢①必須
     歳
    対象を選択してください必須
    市内在住市内在勤市内在学
    ※ 市外の方で、市内在勤の方は勤務先・市内在学の方は学校名を記入してください

    お名前②必須
    フリガナ②必須
    年齢②必須
     歳
    対象を選択してください必須
    市内在住市内在勤市内在学
    ※ 市外の方で、市内在勤の方は勤務先・市内在学の方は学校名を記入してください

    お名前③必須
    フリガナ③必須
    年齢③必須
     歳
    対象を選択してください必須
    市内在住市内在勤市内在学
    ※ 市外の方で、市内在勤の方は勤務先・市内在学の方は学校名を記入してください

    お名前④必須
    フリガナ④必須
    年齢④必須
     歳
    対象を選択してください必須
    市内在住市内在勤市内在学
    ※ 市外の方で、市内在勤の方は勤務先・市内在学の方は学校名を記入してください

    ◆ 申込者様のご連絡先

    郵便番号必須
    -
    住所必須
    マンション・建物名
    電話番号必須
    ※日中連絡可能な番号を記入してください
    メールアドレス必須
    メールアドレス(確認用)必須

    • お申込み者多数の場合は抽選となりますので、予めご了承ください。
    • ご記入いただきました個人情報は、法令で定められた場合を除き、個人情報を第三者に開示することはありません。
    • 万が一、本講座開催後に参加者の新型コロナウィルスへの感染が確認された場合、必要に応じて保健所等の公的機関への情報提供に使用する場合がございます。
    • ※同意にチェックできない場合は、お申込みできません。

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